O Diabetes tipo 2 (DM2) é uma doença complexa que exige cuidados médicos contínuos com estratégias abrangentes e multifatoriais para reduzir o risco de complicações. Pacientes com DM2 correm um risco duas a quatro vezes maior de sofrer eventos cardiovasculares e morte que a população geral.
Ainda não está claro até que ponto o excesso de risco associado ao DM 2 pode ser reduzido, ou potencialmente eliminado, através da intervenção sobre diferentes fatores de risco. Para tentar responder a essa pergunta um estudo de coorte foi realizado com dados do Registro Nacional Sueco de Diabetes, incluindo cerca de 271.000 pacientes com DM2 e mais de 1.350.000 controles sem DM2 (pareados por idade, sexo e condado de origem).
Os autores investigaram a associação entre o excesso de risco de morte e desfechos cardiovasculares entre pacientes com DM 2 de acordo com o número de fatores de risco dentro das metas recomentadas pelas diretrizes atuais, em comparação com os controles.
A média de idade dos pacientes foi de 60,6 anos, e 49,4%dos pacientes eram mulheres. Um total de 37.825 pacientes com diabetes (13,9%) e 137.520 controles (10,1%) morreram durante o período do estudo (1998 a 2012).
A tabela abaixo traz os parâmetros utilizados para as principais variáveis analisadas durante o estudo.
Resultados
Entre os pacientes com DM 2, o excesso de risco diminuiu gradualmente para cada variável de fator de risco dentro do intervalo alvo.
Entre os pacientes com DM2 que tinham todas as cinco variáveis dentro dos limites, a razão de risco para morte por qualquer causa, em comparação com os controles, foi de 1,06 (95% intervalo de confiança [IC], 1,00 a 1,12), a taxa de risco para IAM foi de 0,84 (IC 95%, 0,75 a 0,93), e a taxa de risco para AVC foi de 0,95 (IC 95%, 0,84 a 1,07).
O risco de hospitalização por insuficiência cardíaca foi consistentemente maior entre os pacientes com DM2 do que entre os controles (HR 1,45; IC95%, 1,34 a 1,57), mesmo naqueles que tinham todas as variáveis dentro da meta.
Os resultados mostraram um aumento gradativo nas razões de risco para cada variável adicional que não estava dentro do alvo entre os pacientes com DM2, e o excesso de risco de eventos cardiovasculares e morte associados ao DM2 diminuiu progressivamente dos grupos mais jovens para os de idade avançada. Pacientes com diabetes com 80 anos de idade ou mais na linha de base tiveram o menor incremento no risco de eventos cardiovasculares e morte em comparação com os controles.
Os resultados sugerem que pode haver maior benefício de tratamento mais agressivo em pacientes mais jovens com diabetes.
Discussão
Estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados trazem evidências inconsistentes quanto à relação entre níveis de A1C <7% e eventos cardiovasculares e morte. O presente estudo sugere que A1C>7% foi um forte preditor para todos os desfechos, especialmente para eventos aterotrombóticos, o que mostra a importância da disglicemia em relação a essas complicações.
Os fatores de risco assinalados na tabela abaixo foram considerados como os mais fortes preditores de desfechos como morte e eventos cardiovasculares, conforme segue:
*IAM: Infarto agudo do miocárdio; AVC: Acidente vascular cerebral; ICC: Insuficiência cardíaca
Em pacientes com DM 2, um nível de A1C fora do intervalo alvo foi o mais forte preditor de AVC e IAM, e o tabagismo foi o mais forte preditor de mortalidade.
Hemoglobina glicada em níveis mais baixos do que os atualmente recomendados pelas diretrizes foram associadas a um menor risco de morte. Além disso, os níveis de A1C, pressão arterial sistólica e Colesterol LDL que eram mais baixos do que os níveis alvo estavam associados a menores riscos de IAM e AVC.
Uma limitação do estudo é que sua natureza observacional não permite associar os efeitos do tratamento dos fatores de risco com os desfechos. Além disso, não há distinção entre pacientes com todas ou algumas variáveis dentro do intervalo alvo sem qualquer intervenção específica e aqueles que haviam sido medicados para atingir o alvo. Os autores também reconhecem que não é possível afastar completamente fatores de confusão e causalidade reversa.
Conclusão
O estudo sugere que pacientes com diabetes tipo 2 com cinco fatores de risco dentro do alvo parecem ter pouco ou nenhum excesso de risco de morte, IAM ou AVC em comparação com a população em geral.
Referências:
Rawshani et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 379:633-644. Aug. 2018.
DOI: 10.1056/NEJMoa1800256